La commission des Finances de la Knesset (Parlement) vient d’imposer une obligation, dès 40 ans et tous les 10 ans d’un contrôle visuel des automobilistes pour le renouvellement du permis de conduire. Jusqu’à présent, le contrôle visuel était obligatoire uniquement pour l’obtention du permis de conduire.
Dans le cas où les examens permettent d’estimer que l’état physique du titulaire du permis peut être incompatible avec le maintien de ce permis, le ophtalmologiste agréé peut donner un avis défavorable pour le renouvellement du permis du conducteur (En France il est absolument interdit à un médecin de signaler à la préfecture tout patient inapte à la conduite automobile.)
La règlementation française en matière de contrôle de la vue des conducteurs est largement en retard par rapport à la plupart des pays européens. En France dans la situation paradoxale, qu’au vu de la réglementation actuelle et de son application, un adulte possédant son permis de conduire et atteint de cécité acquise peut continuer la conduite de son véhicule. On estime à 150.000 le nombre de conducteurs inaptes à la conduite en France.
En Israel l’examen du conducteur au permis de conduire par un ophtalmologiste agréé sera une obligation, dès 40 ans et tous les 10 ans. L’étude de l’acuité visuelle reste l’examen fondamental qui sera réalisé.
Le contrôle du conducteur de plus de 40 ans se déroulera en présence de deux médecins, qui doivent l’examiner, mesurer l’acuité visuelle et délivrer l’aptitude s’il n’y a pas de problème. Pour cet examen, il sera impératif d’utiliser un cache-oeil pour éviter les tentatives de fraudes qui sont nombreuses. Ces médecins sont nommés pour deux ans par l’Etat.
L’ophtalmologiste sera chargé de faire un examen attentif et donne son avis. Il rédigera un certificat d’acuité visuelle avec correction et précise s’il y a nécessité de port de lunettes et de lentilles. En cas de probléme sur l’acuité visuelle, les médecins adresseront le conducteur à pour un examen plus approfondi. ; Les conducteurs considérés comme inaptes présentent souvent des pathologies graves qui laissent une acuité visuelle très loin des normes requises.
La vision est un sens essentiel et indispensable à une bonne conduite. 90 % des indications nécessaires au conducteur lui sont fournies par l’œil. Les statistiques reliant la vision du sujet âgé aux accidents de la route sont peu nombreuses. On estime que 20 % des responsables d’accidents de la circulation ont une déficience visuelle.
L’acuité visuelle, un des critères de bonne vision .Elle correspond au pouvoir d’apprécier des formes, c’est à dire d’interpréter les détails spatiaux qui sont mesurés par l’angle sous lequel ils sont vus.
En pratique l’acuité visuelle centrale, statique, en clinique, pour l’examen de la réfraction par exemple ou pour déterminer une capacité au plan médico-légal, est définie par la limite de séparation entre deux points. C’est le plus petit écart permettant de voir deux points noirs séparés sur fond blanc (1).
La dégradation des performances visuelles avec l’âge est élément perturbateur chez le sujet âgé, tout particulièrement dans des taches complexes comme la conduite automobile.
Un malvoyant ne peut pas conduire sans risque. La gêne visuelle lors de la conduite est très fréquente. Une gêne à la conduite ne concerne pas seulement les malvoyants. La relation entre une déficience visuelle sévère et un taux plus élevée d’accidents est certaine. La fréquence des accidents automobile est double en cas d’amputation du champ visuel des deux yeux. La baisse d’acuité visuelle bilatérale apparaît être le premier facteur influençant les performances de conduite avant l’atteinte du champ visuel binoculaire.
Les principales pathologies ophtalmologiques susceptibles de donner une inaptitude à la conduite sont variées. La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la cataracte sénile, le glaucome et les pathologies rétiniennes (diabète) sont les causes les plus fréquentes de cécité.
L’importance relative de ces pathologies varie selon les études. Néanmoins nous insisterons sur les 3 premières :
1) Conduite et DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge)
La DMLA correspond à des lésions de la rétine maculaire, dégénératives, non inflammatoires, acquises, survenant sur un oeil auparavant normal, apparaissant après l’âge de 50 ans, entraînant une altération de la vision centrale et associées, sur le plan clinique, à des drusen ou à des néovaisseaux sous rétiniens. La mesure de l’acuité visuelle de loin et en vision rapprochée, la vitesse, la fluidité de la lecture, le champ visuel central sont les méthodes les plus souvent utilisées pour évaluer la fonction visuelle.
Deux cas de figure bien distinct. Soit la baisse d’acuité visuelle, souvent accompagnée d’un syndrome maculaire (les patients voient les objets déformés ondulés) est brutale, il s’agit alors le plus souvent d’un néovaisseau ne touchant qu’un seul œil qu’il faut traiter en urgence par laser ou par chirurgie, soit la baisse d’acuité visuelle est lente, bilatérale et progressive avec associés des scotomes centraux et / ou paracentraux plus ou moins profonds en champ visuel. Dans ses formes chroniques bilatérales, les patients se plaignent au début de ne plus pouvoir lire les panneaux, de photophobie.
Par contre ils ne décrivent pas de gêne lors des dépassements. Ensuite avec l’aggravation des scotomes centraux, ils réduisent leur vitesse, la distance parcourue, mais il est fréquent de rencontrer dans nos consultations des patients avec 1/10 à chaque œil et conduisant encore sur une distance de plus de 100 km. Mais alors, ils se font aider par une personne de leur entourgae qui décrivent tous les obstacles et informations non visbles par le conducteur. La DMLA dans sa forme atrophique se traite de façon palliative par des protecteurs vasculaires. Des équipements optiques (loupes, etc) ou électroniques (vidéoloupe) peuvent être proposés à ces patients. Une rééducation orthoptique de type basse-vision est alors indispensable. Bien sûr, à ce stade la conduite est formellement proscrite.Chez certains patients, la mesure de l’acuité visuelle n’est pas le reflet exact de la gêne ressentie par le patient. Des tests de sensibilité au contraste, des tests de lecture, des tests de stratégie du regard sont alors très utiles.
2) Conduite et glaucome
Le glaucome représente, avec le diabète et les dégénérescences maculaires liées à l’âge, l’une des principales causes de cécité. On estime que des milliers de personnes glaucomateux non dépistées et qui risquent la cécité sans le savoir.
L’augmentation progressive de pression intra-oculaire est longtemps asymptomatique. C’est à ce stade qu’il faut détecter la maladie et mettre en route un traitement afin de préserver au maximum le pronostic visuel du malade. Dans un stade ultérieur, si le glaucome n’est pas traité, apparaîtront les premiers signes fonctionnels : les objets apparaissent flous, mais les lunettes n’améliorent pas la vue du malade, le champ visuel se rétrécit, des halos colorés sont perçus autour des sources lumineuses. Au stade ultime, la vision centrale est touchée et l’évolution se fait rapidement vers la cécité. Il faut reconnaître que le déficit du champ visuel périphérique est très longtemps méconnu par le patient, et qu’il n’est pas rare que celui-ci consulte pour des accrochages à répétitions sans que celui-ci ait fait le rapprochement avec un déficit de sa vision périphérique.
3) Conduite et cataracte
La cataracte (ou opacification du cristallin) est l’indication la plus fréquente d’extraction du cristallin et c’est l’acte chirurgical le plus fréquemment pratiqué dans les pays industrialisés. On peut apprécier l’incapacité due à une cataracte par son retentissement sur les activités suivantes : réaliser des gestes de la vie quotidienne (conduire une voiture surtout la nuit, …), s’adonner à toute activité de loisir (lire, télévision), avoir une activité professionnelle. Le plus souvent une cataracte retentit d’abord sur la vision de loin et ensuite sur la vision de près.
Même si l’expérience d’un conducteur est un moyen de pallier une déficience visuelle, il faut admettre qu’une atteinte sévère est incompatible avec la conduite. La déficience du champ visuel périphérique est la plus pénalisante. Par contre les atteintes isolées de la vision centrale, les amblyopies par nystagmus doivent faire l’objet d’une évaluation la plus humaine possible tout particulièrement chez la personne âgée.
La réglementation israélienne apparaît largement suffisante pour dépister les inaptitudes visuelles. De rares handicaps visuels ne seront pas détectés par les mesures d’acuité visuelle et de champ visuel binoculaire.
La pratique des différents pays européens imposant un contrôle de la vue à ses conducteurs est très variable (2). Dans tous les pays imposant des contrôles visuels, l’acuité visuelle statique de loin monoculaire reste la mesure systématiquement réalisée. Le champ visuel binoculaire n’est réalisé que dans 32 % des pays. Par contre la binocularité, la sensibilité au contraste, la vision nocturne, la résistance à l’éblouissement ne sont pratiquement jamais réalisés.
En Israel par contre chaque candidat au permis de conduire doit faire effectuer un contrôle de la vue par un médecin qualifié. Ce contrôle sera renouvelé tous les 10 ans pour les titulaires du permis de conduire agés plus de 40 ans.
Ftouh Souhail
(1)L’angle sous lequel est vu cet espace correspond à l’acuité angulaire et s’exprime par angle (a) = tangente (a) = distance entre les deux points / distance d’observation.Cette taille angulaire est exprimée en minutes d’arc ; c’est le classique pouvoir séparateur. L’acuité angulaire (V) est exprimée par l’inverse de cet angle (a) (V = 1/a)
(2)*Les pays faisant contrôler la vue des candidats au permis de conduire sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Italie, Espagne, Finlande, France, Hollande, Grande-Bretagne, Grèce, Italie, Irlande, Luxembourg, Portugal, Suède, Suisse. En fait il s’agit le plus souvent d’une déclaration sur l’honneur et non d’un véritable contrôle médicalisé. Pire, en France, on se contente de faire lire une plaque minéralogique.
*Les pays faisant un contrôle visuel périodique sont les suivants ; Espagne, Finlande, Grèce, Italie, Luxembourg, Suède et Suisse.
*Les pays faisant un contrôle visuel des personnes âgées sont les suivants ; Irlande, Espagne, Hollande, Grande-Bretagne, Grèce, Italie, Luxembourg, Portugal, Suède, Suisse.